根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)、《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(闽医保〔2022〕2号)和《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站医疗保障局关于印发365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》(泉医保〔2022〕15号)等文件精神和要求,为进一步深化我市DRG支付方式改革,推动医疗机构加强规范化和精细化管理,提高医保基金使用效益,切实保障参保群众利益。经研究,决定在我市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革,现就有关事项通知如下:
一、实施范围
(一)医疗机构范围
按照“分批进行、应纳尽纳、统筹推进、全面覆盖”的原则,2022年我市首批实施DRG付费的医疗机构有:解放军联勤保障部队第910医院、365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站妇幼保健院·儿童医院、泉州医学高等专科学校附属人民医院、365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站光前医院、南安市医院、晋江市医院等19家公立医疗机构和泉州鲤城兴贤医院、泉州东南医院等9家民营医疗机构。具体名单详见附件6。其他符合条件的医疗机构按规定稳步纳入DRG付费实施范围。
(二)实施对象范围
在2022年首批实施DRG付费的医疗机构住院且符合DRG付费病组范围的我市基本医疗保险参保人员均纳入实施对象范围。
(三)实施时间
首批实施DRG付费的医疗机构于2022年10月15日起正式实施DRG付费,10月15日前入院的患者设置过渡期,仍按现行政策执行,各相关医疗机构要做好过渡期费用结算、信息系统改造等工作。
二、具体工作
(一)分组及权重方案。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1版)》等文件规定,结合我市实际,制定《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG分组方案及权重(试行)》(附件1)。各医保经办机构和相关医疗机构按照《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG分组方案及权重(试行)》和《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG医保支付与结算管理办法(试行)》(附件2)开展DRG付费工作。支持鼓励医疗机构开展新技术、新项目,对使用符合条件的医疗新技术、新项目的,由三级公立医疗机构申请,并经市卫健委组织评估、论证的,可以允许相关医疗机构选择特殊申报,不按DRG付费。为促进分级诊疗,设置基础病组,实行市县医疗机构同病同价。
(二)数据上传。各相关医疗机构要严格按照《国家医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》和《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG付费工作经办流程(试行)》(附件3)等文件的要求和规定,及时、完整、准确、规范填写、上传医保基金结算清单,并做好事前、事中、事后质控工作;各医保经办机构按规定做好数据校验、分组情况反馈、特殊情况审核等工作。
(三)费用结算。参保患者执行现行按项目、按病种收费等政策,相关费用按照现行医保政策报销;医保基金根据《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG医保支付与结算管理办法(试行)》规定与医疗机构进行结算。
(四)监督管理。各相关医疗机构要规范临床路径、诊疗行为和医疗收费等,加强院内监督管理。各级医保部门严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)》(附件4)的规定加强对各相关医疗机构的监督管理。
(五)绩效考核。市医保中心根据《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG付费绩效考核方案(试行)》和《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG付费绩效考核指标体系(试行)》(附件5)的规定,牵头组织对各相关医疗机构进行绩效考核,考核结果与医保基金考核支付、年度考核相挂钩。各县(市、区)医保分局配合做好绩效考核相关工作。
三、配套措施
(一)强化协议管理。各级医保经办机构根据《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站疾病诊断相关分组付费(DRG)医疗保障经办管理规程(试行)》和《365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG医保支付与结算管理办法(试行)》要求,及时与相关医疗机构签订补充协议,明确DRG支付方式预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,明确相关医疗机构在DRG付费中违约行为的具体处理办法等。
(二)加强信息化建设。各相关医疗机构要全面实施国家医保信息业务标准,落实DRG付费所需数据的传输需要,加强院内信息系统建设,支持医疗机构开发符合DRG改革的信息系统智能校验工具,提升医保结算清单填报的完整度、合格率和准确性。市医保中心要加强与各医疗机构的沟通协调,指导医疗机构做好结算清单上传、质控以及相关信息化改造工作。
(三)规范诊疗行为。各相关医疗机构要严格规范DRG付费下的临床诊疗行为,加强临床路径和诊疗行为管理,做好医疗质量和医疗成本的管控,医护人员要严格遵守诊疗规范,不得出现分解住院、诊断升级、低标准入院、院外购药、减少服务、不合理使用药品耗材等违规行为。
(四)完善配套制度。各相关医疗机构要建立DRG付费配套工作制度,严格执行DRG付费相关规定,建立健全符合DRG付费的院内绩效分配、成本核算、财务管理、诊疗规范等相关制度;畅通医患沟通渠道,做好政策解释,建立应急工作机制,进一步优化服务流程,提高服务质量。
四、工作要求
(一)加强组织领导。各有关单位要统一思想,充分认识DRG支付方式改革是贯彻落实党中央、国务院要求和深化医保支付方式改革的重要举措;要加强组织领导,强化责任担当,按照职责分工,密切配合,协同协作,共同做好DRG付费相关工作,形成强大工作合力。
(二)加强监测监管。市医保局各有关科室(单位)要立足职责,加强DRG付费改革运行情况的监测监管。市医保中心要加强监测分析,每月向市医保局报送DRG付费有关数据情况。各相关医疗机构要进一步完善细化临床路径管理,规范DRG付费下的诊疗行为。要对DRG分组结果和相关指标加强监测分析,做好成本管控。各县(市、区)医保分局、市医保中心要切实加强医疗机构使用基金的监督管理,对发现不规范诊疗、分解住院、违规收费等问题及时依法处理。
(三)强化沟通协调。各县(市、区)医保分局、市医保中心要切实加强上下联动、协调沟通和信息共享,坚持目标导向和问题导向,建立工作交流机制,要畅通沟通交流渠道,及时了解和收集辖区医院在DRG付费实际运行中遇到的问题,予以协调解决并上报市医保局。市医保、卫健部门必要时适时召开DRG付费工作会商会,研究、协调解决有关问题,共同推进DRG付费改革工作。
(四)加强宣传培训。医保部门要加强DRG付费改革有关工作的政策宣传和舆论引导,及时回应社会和群众关切。各相关医疗机构要加强对有关医护人员的政策宣传和业务指导,调动各方参与改革的主动性和积极性,共同营造良好的改革氛围。
各有关单位在执行过程中遇到的新情况、新问题,及时向市医保局反映。
附件:1.365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG分组方案及权重(试行)
2.365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG医保支付与结算管理办法(试行)
3.365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG付费工作经办流程(试行)
4.365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站疾病诊断相关分组(DRG)付费监督管理办法(试行)
5.365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站CHS-DRG付费绩效考核方案(试行)
6.365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站首批正式实行CHS-DRG付费的医疗机构名单
365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站医疗保障局 365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站财政局 365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站卫生健康委员会
2022年10月12日
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