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提交单位
您正在向
365防伪查询系统_bet3365标准版_365bet大陆网站卫生健康委员会
提交申请
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申请人类型
公民
法人/其他组织
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是否愿意公开
愿意
不愿意
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姓名
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工作单位
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证件名称
身份证
军官证
台湾居民来往大陆通行证
港澳居民来往内地通行证
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证件号码
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名称
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法人代表
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组织机构代码
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联系人姓名
证件扫描件
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(只允许上传png和jpg格式的照片或扫描件)
*(请上传证件的扫描件)
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联系电话
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邮政编码
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联系地址
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传真
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电子邮箱
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标题
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所需信息的内
容描述
所需信息的指定提供方式(可选)
获取信息的方式(可选)
纸面
电子邮件
光盘
磁盘
邮寄
快递
电子邮件
传真
自行领取
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备注:
1.为便于更好地为您提供服务,请完整、详细、准确填写有关项目,并保证您所提供的信息真实。2.公民证件指身份证、军官证、学生证、工作证等有效身份证件;3.本申请表复制有效;4.本表格填写交给受理机构后,请索取回执。